Yağlı karaciğer veya karaciğer yağlanması hastalığı nedir?

Non-Alkolik Yağlı Karaciğer Hastalığı (NAYKH=alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı), karaciğerde normalden fazla yağ birikmesinin yol açtığı hastalıktır, bu hastalıkta karaciğerde aşırı yağ birikmesinin sebebi alkol değildir. Fazla miktarda alkol kullanan kişilerde alkolün yol açtığı karaciğer yağlanmasına ise Alkole bağlı Yağlı Karaciğer Hastalığı denmektedir.

Kaç çeşit alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı vardır? Hangi çeşit daha önemlidir?

Alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığının iki çeşidi vardır: Basit Yağlanma ve NASH (Non-Alkolik SteatoHepatit). NASH siroza ilerleyebilen bir hastalık olduğundan çok daha önemlidir. Basit yağlanma ise sıklıkla ilerleyici değildir ve genellikle önemli bir sağlık problemine yol açmaz. Hastalara yağlı karaciğer hastalığı teşhisi konduğunda gerçekte ya basit yağlanması vardır ya da NASH hastalığı vardır. Ancak yıllar boyunca bir formdan diğerine geçiş olabilir.

NASH nedir?

Karaciğerde normalden fazla yağ birikimi tek başına görülebileceği gibi inflamasyon(iltihap) ile birlikte de görülebilir. Eğer karaciğer yağlanması iltihap ile birlikte ise bu hastalığa NASH denir. NASH aslında yağlı karaciğer hastalığının ciddi tipidir. Non-Alkolik SteatoHepatit kelimlerinin baş harflerinin bir arada kullanılmasıyla NASH adı verilmiştir. ‘Steato’ yağ demektir, ‘hepatit’ ise karaciğerin iltihaplanması anlamına gelir. NASH hastalığında karaciğerinizdeki yağ ve hepatit karaciğer hücre hasarı ile birliktedir, bu durum zamanla karaciğerde fibrozis dediğimiz nedbe dokusunun oluşumuna yol açabilir. NASH hastalığında bu nedbe yıllar boyunca hasara paralel olarak artması durumunda siroz oluşur. NASH bu nedenle siroz ve karaciğer kanserine yol açabilecek bir hastalıktır.

Basit yağlanma nedir?

Basit yağlanmada karaciğerinde normalden fazla yağ birikimi vardır ancak inflamasyon yoktur varsa bile çok azdır. Basit yağlanmanın ilerleyici bir hal alması çok nadirdir bu nedenle siroza pratikte yol açmadığı kabul edilir.

Basit yağlanma ve NASH arasındaki fark nedir?

Yağlı karaciğer hastalığının kabaca iki alt tipi vardır. Basit yağlanma ve NASH. Basit yağlanma adından da anlaşılabileceği gibi genellikle önemli bir sağlık sorununa yol açmaz, basit yağlanması olan kişilerde karaciğer kan testleri (AST ve ALT) genellikle normaldir. NASH’li hastalarda ise karaciğer kan testleri (AST ve ALT) genellikle hafif yüksektir. Ancak normal karaciğer kan testleri olanlarda NASH görülebileceği gibi, tersine yüksek karaciğer kan testleri olanlarda ise basit yağlanma gözükebilir. Yani yağlanması olan hastalarda hangi tip yağlı karaciğer hastalığı olduğunu (basit yağlanma mı? NASH mi ?) karaciğer kan testleri (AST, ALT) ayırt edemez. Ancak karaciğer testleri yüksek olanlarda NASH olma ihtimali daha yüksektir.

NASH, yağlı karaciğer hastalığının ciddi türüdür. NASH’li hastaların karaciğer hücrelerinde yağlanmanın yanında karaciğer hücrelerinde şişme ve iltihap hücrelerinde artma gözükür. NASH’e zamanla nedbe dokusu artışı (fibrozis ) şeklinde kalıcı karaciğer değişiklikleri eşlik edebilir. NASH’li hastalarda zamanla karaciğerdeki nedbe dokusu miktarının artması (evre 4 fibrozis=F4=siroz) hastalığın sirozla sonlanmasına yol açabilir. Nedbe dokusu artıkça normal karaciğer hücresi azalacak ve hücreler işlevselliğini kaybedecektir.

Karaciğer yağlanmam var. NASH olma ihtimali nedir?

Yağlı karaciğer hastalığının neyse ki %80’i basit yağlanmadır. Ancak %20’si hastalığın ilerleyici formu olan NASH’dir. NASH olma ihtimali diyabeti, obezitesi veya metabolik sendromu olan hastalarda çok daha yüksektir.

Yağlı karaciğer hastalığı ne sıklıkla görülür?

NAYKH, dünyada en sık görülen kronik karaciğer hastalığıdır, 2016 yılı verilerine göre dünyadaki sıklığı %25’dir. Ülkemizde yağlı karaciğer hastalığının sıklığının % 30 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Yani erişkinlerde her dört kişiden en az birinde alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı vardır.

Yağlı karaciğer hastalığı çocuklarda görülür mü?

Karaciğer yağlanması çocuklar dahil her yaştan bireyde görülebilir. ABD’de yapılan bir araştırmaya göre 2-19 yaş arasındaki çocukların yaklaşık %10’unda yağlı karaciğer hastalığı bulunmuştur. Her 3 obez çocuktan birinde yağlı karaciğer hastalığı bildirilmiştir. Çok küçük yaşlarda örneğin 2 yaşında yağlı karaciğer hastalığı, 8 yaşında yağlı karaciğere bağlı siroz teşhisi konan çocuklar rapor edilmiştir.

BELİRTİLERİ

Yağlı karaciğer hastalığının belirtileri nelerdir?

Yağlı karaciğer hastalığı veya NASH genellikle hiçbir belirti vermez. Nadiren halsizlik, iyi hissetmeme, karnın sağ üst kısmında huzursuzluk, dolgunluk veya hafif bir ağrıya yol açabilir. Buradaki ağrının nedeni karaciğerde aşırı yağ birikmesiyle karaciğerin büyümesi, karaciğer kapsülünü germesidir. Belirtiler genellikle siroz geliştikten yıllar sonra ortaya çıkar, bu nedenle NASH sinsi bir hastalık olarak kabul edilir. Sirozun ileri evrelerinde karında sıvı toplanması nedeni ile şişlik, dalakta büyüme, gözlerde sararma, avuç içinde kızarıklık, erkeklerde göğüs kıllarında dökülme ve meme büyümesi gibi belirtiler görülebilir.

KOMPLİKASYONLARI

Yağlı karaciğer hastalığı önemli bir hastalık mıdır?

Yağlı karaciğer hastalığı siroza yol açabilen bir hastalık olduğundan kesinlikle ciddiye alınması gereken bir hastalıktır. Neyse ki karaciğerde yağlanması olanların en az %80’inde hiçbir ciddi sağlık sorunu gelişmediğini bilmekteyiz. Ancak olguların %10-20’sinde hastalığın ciddi formu olan karaciğer hücrelerinin iltihaplanması ile meydana gelen non-alkolik steatohepatit (NASH) gelişebilir. Ultrasonda yağlı karaciğer saptanan ve karaciğer testlerinde yükseklik görülenlerde NASH görülme ihtimali daha yüksektir. NASH geri dönüşümsüz karaciğer hasarı, siroz ve hatta karaciğer kanseri gibi ölümcül olabilecek hastalıklara yol açabilir. Geçmişte siroz teşhisi koyduğumuz hastaların önemli bir kısmında sirozun nedenini bulamıyorduk. Günümüzde ise bu hastalardaki sirozun en önemli sebebinin yağlı karaciğer hastalığı olduğu anlaşılmıştır. Eğer NASH siroza yol açmış ve siroz da karaciğer yetmezliğine gitmişse hayatta kalabilmek için karaciğer nakline ihtiyaç duyulabilir.

ÖNLEME

Karaciğer yağlanması polikliniği var mı?

Henüz karaciğer yağlanmanız yok ve yağlanmanın oluşmasını önlemek istiyorsanız sağlıklı beslenin.

Eğer kilonuz normalden fazla ise günlük aldığınız kaloriyi biraz azaltın ve daha çok egzersiz yapın. Eğer normal kilodaysanız sağlıklı beslenme ve egzersizle sağlınızı pekiştirin.

Egzersizi haftanın çoğu gününde yapın. Eğer düzenli egzersiz yapan biri iseniz, egzersize başlamadan önce doktorunuzdan onay alın.

TEŞHİS

NASH teşhisi nasıl konur?

Yağlı karaciğer hastalığı genellikle başka bir nedenden dolayı yapılmış karaciğer kan testlerinde yükselme (AST ve ALT) veya ultrasonda karaciğer yağlanması saptanmasıyla karşımıza çıkar. Karaciğer testlerinde yüksekliği yol açabilecek diğer karaciğer hastalıklarının olmadığını göstermek için ek kan testleri yapmak gerekecektir. NAYKH teşhisi konduktan sonra hangi tipi olduğu belirlenmelidir. Karaciğer hücrelerinde yağlanmaya bağlı iltihaplanma olup olmadığı karaciğer biyopsisi ile belirlenebilir. Karaciğer biyopsisi iğne ile karaciğerden parça (doku) alınması işlemidir. Alınan doku çok küçüktür (karaciğerin 50 binde biri kadar). Biyopsi karaciğer hastalığının kesin teşhisi için, ciddiyetinin ve ilaç tedavisi gerektirip gerektirmediğinin belirlenmesi için yapılabilir. Biyopsiden sonra genellikle herhangi bir problem yaşanmaz, bazen geçici bir ağrı olabilir. Ancak biyopsiden sonra çok nadir de olsa kanama, enfeksiyon, safra yollarının delinmesi gibi çok daha ağır komplikasyonlar, ve hatta 10 binde bir -100 binde bir ihtimalle ölüm bile görülebilir.

Biyopsi yaptırmak istemiyorum. Yağlı karaciğer hastalığımın ciddiyetini biyopsi yaptırmadan nasıl anlayabiliriz?

NASH’e ciddi karaciğer hasarının (fibrozis) eşlik edip etmediğini gösterebilen az sayıdaki cihazın başında Fibroscan gelir. Fibroscan, NASH(yağlı karaciğer hastalığının ciddi alt tipi)’li hastalarda karaciğer fibrozisini ağrısız, zararsız, kısa süren (teşhisini mükemmel bir doğrulukla söyler. Bunun yanı sıra cihazın CAP özelliği sayesinde karaciğer içindeki yağ miktarı çok hassas bir şekilde ölçülebilir. Cihaz ultrasonun saptayamayacağı kadar az miktardaki yağı gösterebilir. Üstelik hastalığın gidişatının takibinde de (yağlanma ve fibrozisin durumunu görmek için) kullanılabilir. Marmara Üniversitesi Gastroenteroloji Enstitüsü’nde bulunan Fibroscan cihazı ile çocuk ve erişkin hastalara hizmet verilmektedir. Fibrosscan ile hasar şüphesi olan veya ciddi miktarda hasar saptananlardan uygun görülenlere karaciğer biyopsisi yapılmaktadır. Böylece birçok hastaya gereksiz biyopsi yapılmasının önüne geçilmektedir.

Fibroscan yaptırdım, karaciğerimde hasar var dendi. Biyopsi yaptırmalı mıyım?

Yağlı karaciğer hastalığında Fibroscan karaciğerdeki yağlanmayı ve fibrozis evresini tahmin edebilir. Fibrozis; evre 1(F1 fibrozis) , evre 2(F2 fibrozis) , evre 3(F3 fibrozis) , ve evre 4 (F4 fibrozis = siroz) olarak sınıflandırılır. Fibrozis varsa yağlı karaciğer hastalığınız basit yağlanma olmayıp NASH olarak kabul edilir (NASH’i olan her hastada fibrozis olmayabilir). Karaciğer kaynaklı ölüm ihtimali fibrozis evresi arttıkça artar. Ayrıca evre 2 ve daha yüksek fibrozisde herhangi bir nedenden dolayı ölüm riski fibrozis evresi arttıkça artmaktadır. Bu nedenle özellikle ≥F2 fibrozis durumunda karaciğer biyopsisi yapılması önerilmektedir. Ayrıca metabolik sendrom varlığı (Obezite, diyabet, kolesterol yüksekliği, tansiyon gibi nedenlerin bir arada bulunması) da tek başına biyopsi gerekçesi olabilir. Çünkü bu durumda NASH hastası olma ihtimaliniz yüksektir. Yaşınız, boy, kilo, karaciğer kan testleri, kan sayımı, kan şekeri gibi bazı parametrelerin birlikte kullanılarak ileri derecede karaciğer fibrozisi açısından riskiniz skorlama sistemleri ile (NAFLD fibrosis score, FIB-4 score) hesaplanabilir. İleri derecede fibrozis açısından düşük riskli iseniz karaciğer biyopsisi yapılmayabilir. Ancak bazı durumlarda eşlik edebilecek diğer hastalıkların dışlanması için doktorunuz yine de karaciğer biyopsisi yapılmasını isteyebilir.

Karaciğer yağlanması olup karaciğer kan testlerinde bozukluk olanların ne kadarında ciddi hastalık vardır?

Ultrasonda karaciğer yağlanması olup karaciğer testleri (AST, ALT) yüksek 357 hastada yaptığımız araştırmada NASH oranı %60, siroz teşhis oranı % 3,5 idi. İlginç olan tüm hastaların %26’sında önemli derecede fibrozis (fibrozis evresi ≥2) olmasıydı. Bu şu anlama gelmektedir: Her 4 hastadan biri siroza ilerleme riski taşımaktadır. Karaciğer yağlanması olup karaciğer kan testleri normal olanlarda ise risk çok daha düşük olmakla birlikte vardır.

Ultrasonda 3. derecede yağlanmam olduğu söylendi. Karaciğerim çok mu kötü durumda?

Herhangi bir nedenden dolayı yapılan karın ultrasonografisinde karaciğerde tesadüfen yağlanma saptanabilir. Ultrasondaki yağlanma 3 derece üzerinden raporlanır(1’den 3’e doğru gittikçe yağlanma daha fazladır). Ancak ultrasondaki yağlanmanın derecesi ile gerçekte karaciğer hasarı arasında bir ilişki yoktur. Yani 3. derece yağlanması olan bir hastada karaciğerde hasar olmayabileceği gibi ultrasonda hafif yağlanması olan( grade=derece 1) birinde ciddi karaciğer hasarı olabilir. Karaciğer biyopsisi yapıldığında karaciğerin gerçekte ne kadar yağlı olduğu, karaciğer hücrelerinde hasarın, iltihabın ne kadar olduğu, nedbe dokusunun(fibrozisin) varlığı ortaya konabilir. Ultrasondaki yağlanma ile biyopside karaciğerde gerçekte çıkan yağlanma arasında bir ilişki varken, olası karaciğer hasarı arasında herhangi bir bağlantı kurulamaz. Yağlanma ne kadar çoksa karaciğer hasarı o kadar çoktur anlamına gelmez.

Karaciğer yağlanmam var. Karaciğer biyopsisi yapıldı, basit yağlanma olmayıp siroz teşhisi kondu. Benim hastalığım bunca zaman neden atlandı?

Ne yazıkki bu durum nadir değildir. Daha önce de bahsedildiği üzere yağlı karaciğer hastalığı genellikle hiç belirti vermez. Bu dönemde hastalık genellikle doktorlar tarafından da önemsenmez. Önemsenmeyişinin bir nedeni gerçekte yağlı karaciğer hastalığının çoğunluğunun(%80) basit yağlanmadan ibaret oluşudur. NASH kesin teşhisi karaciğer biyopsisi ile yapılmaktadır. Karaciğer biyopsisini bu kadar yaygın kullanılması olası riski nedeniyle de çok pratik değildir, hekimler de bu konuda isteksizdir. Biyopsi ile teşhis konsa bile onaylı bir ilacı olmadığı için biyopsi yapılmasının bir anlamı olmadığını düşünen hekim sayısı az değildir. Ancak hasar yıllar boyunca sessizce artarak siroz gelişebilir. Siroz gelişir gelişmez kan testleri, ultrason, tomografi ve MR gibi filmlerde bariz belirtilere yol açmaz. Bu evrede teşhisi konmuş sirozun bile geri dönüşü olduğuna inanılır. Siroz geliştikten yıllar sonra her hekimin anlayabileceği anormalliklerle karşımıza çıkabilir, bu durumdaki sirozun geri dönüşsüz olduğu düşünülmektedir. Yağlı karaciğer konusunda deneyimli bir hekim ve Fibroscan gibi yöntemler sayesinde çok erkenden hastalığın ciddiyeti belirlenebilir, bu sayede riski belirlenen hasta da durumunu dikkate alarak ciddi önlemler alabilir. Henüz kan sayımında ciddi trombosit düşüklüğü, karaciğerde şekil bozukluğu oluşmadan teşhisi konmuş siroz hastalığının bile tedavi ile geri dönebileceğine inanılmaktadır.

HASTALIĞIN SEYRİ

NASH hastalığım nasıl seyredecek? Siroz olacak mıyım?

Bir araştırmada NASH’li hastalar yıllar boyunca kendi hallerine bırakılıp takip edilmiş (en az 1,5 yıl, en çok 21 yıl) , olguların %54’ünde hastalık ciddiyetinde bir değişiklik izlenmezken; % 43’ünde kötüleşme izlenmiş, sadece %3’ünde düzelme görülmüştür. Diğer bir araştırmada hastaların %42’sinde kötüye gidiş gözlenirken, % 18’inde iyileşme izlenmiştir(% 40’ı aynı kalmış). Fibrozis karaciğer içinde nedbe dokusu oluşmasıdır. Normalde karaciğerde fibrozis görülmez (fibrozis evresi:0). Karaciğer içerisinde hasara bağlı olarak fibrozis ilk geliştiğinde (fibrozis evre 1) karaciğerde yeterince işlev gören karaciğer hücresi vardır. Ancak fibrozis ilerledikçe (evre2-3) işlev gören karaciğer hücrelerinin sayısı azalır. Fibrozisin 4. evreye kadar ilerlemesi ‘siroz’ teşhisi koydurur. Genelde 7 yılda bir, 1 evre ilerleme izlenir. Ancak nedeni bilinmeyen bir şekilde tüm NASH hastalarının % 20’sinde hızlı kötüleşme olabilir{Fibrozis yokken ileri evre(F3-4) fibrozis olması].

TEDAVİ

Yağlı karaciğer hastalığı nasıl tedavi edilir?

Kilo kaybı ve fiziksel aktivite şu ana kadar etkisi kanıtlanmış en iyi tedavi yöntemleridir. Bu nedenle doktorunuz sizden diyet ve egzersiz yaparak kilo vermenizi isteyecektir. Ancak kilo kaybı kademeli olmalıdır (haftada en fazla 1,6 kg), çünkü daha hızlı kilo kaybı da yağlanmaya yol açabilir. NASH’i ortadan kaldırabilmek için 1 yıllık süre içinde vücut ağırlığının en az %7’si kadar, fibrozisin ortadan kaldırılabilmesi için en az %10’u kadar kilo verilmelidir. Diyetisyen eşliğinde beslenmenizin yaşam tarzı değişikliği şeklinde yeniden düzenlenmesi önerilir. 

Kilo verebilmek kolay değildir. 10 hastadan ancak bir tanesi 1 yıllık süre içinde %10’dan fazla kilo kaybını başarabilir, bu durumda dahi fibrozisde %45 gerileme başarılabilir. Öncelikle sağlıklı gıdaları tercih etmeliyiz, porsiyonları azaltmalıyız, fiziksel olarak tempolu yürüyüşlerle daha aktif olmalıyız. Motivasyonumuzu asla kaybetmemeliyiz.

Kilo kaybı ve fiziksel aktivite ile NASH ile ilişkili durumların (örneğin şişmanlık, tip 2 şeker hastalığı, hipertansiyon, hiperlipidemi, insülin direnci) kontrolü kolaylaşır. Yağlı karaciğer hastalığında en sık ölüm nedeninin kalp kökenli olduğu hatırlanacak olursa kilo verme ve fiziksel aktivite ile sadece karaciğer yağlanmasının değil kalp damar hastalığı riskinin azalacağı anlaşılır. Yağlı karaciğeri olanlar kesinlikle alkol tüketmemelidir. Bunu yanı sıra fruktoz içeren hazır meyve sularından, ayrıca meşrubatlardan (meyve suları, kola, fanta, gazozlar vb), da kaçınılmalıdır. ‘Organik’, ‘bitkisel’, ‘doğal’ kelimeleri ile ifade edilen yiyeceklerin karaciğeriniz için her zaman ‘sağlıklı ve güvenli’ anlamına gelmediği unutulmamalıdır. Doktor onayı olmadan (televizyon programlarına aldanmayalım) herhangi bir bitkisel ilaç, çeşitli kürler, vitamin veya ilaç kullanılmamalıdır. Bilimsel olarak bu hastalığın tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmış herhangi bir ilaç veya yöntemden üniversitelerimizde çalışan biz sağlık profesyonellerinin öncelikle bilgili olacağı aşikardır.

Aşırı şişman hastalarda obezite cerrahisi NASH hastalığını düzeltebilir. Siroza bağlı karaciğer yetmezliği veya karaciğer kanseri gelişenlerde karaciğer nakli yapılabilir.

Yağlı karaciğer hastalığım var. Siroz riskim varmış. Bunun için bir ilaç tedavisi yok mu?

NASH’in kesin tedavisi için henüz onaylanmış bir ilaç bulunmamaktadır. Yani eczanelerden bu hastalığın karaciğere verdiği zararın tedavisi için bir ilaç alınamaz. Ancak şu ana kadar yapılan bilimsel araştırmalara göre eczanelerimizde de olan birkaç ilaç kısmi olumlu etkileri nedeni ile tercih edilebilir. Amerikan Bilimsel Derneklere göre bu tarz ilaçların biyopsi ile tanısı kesinleştirilmiş fibrozisi olan NASH hastaları ile sınırlandırılması önerilmektedir. Bilim insanları NASH hastalığın tedavisinde kullanılabilecek ilaç keşfi için yoğun araştırma içerisindedirler. Şuan dünyada son aşamaya gelmiş(Faz-3) 4 değişik ilacın klinik araştırmaları yapılmaktadır. F1-3 fibrozis evreli(siroza ilerleme potansiyeli olan) NASH’li hastalarda ‘Elafibranor’ adlı ilacın klinik etkinliğini değerlendiren dünyadaki hastaneler arasında ülkemizden Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi bulunmaktadır. 

Yağlı karaciğer hastalığında ölüm nedenleri nelerdir?

Yağlı karaciğer hastalığı (özellikle NASH) olanlarda olmayanlara göre kalp-damar hastalığı (kalp kirizi, beyin felci) riski daha yüksektir. Yağlı karaciğer hastalığı olanlarda en sık ölüm nedeni kalp kaynaklı hastalıklardır. İkinci en sık ölüm nedeni kanserlerdir. Siroz ise yağlı karaciğer hastalıklarında ölüm nedenleri arasında 3. sıradadır. Yakın zamanda yapılan bir araştırmaya göre NASH hastalığı bulunan hastalarda karaciğer kaynaklı ölüm riski eğer evre 1 fibrozisi varsa(F1) yaklaşık 1,5 kat, evre 2 fibrozisi varsa(F2) yaklaşık 10 kat, evre 3 fibrozisi varsa yaklaşık 15 kat, sirozu(F4) varsa 40 kat artmaktadır. Bu nedenle Fibroscan ve/veya karaciğer biyopsisi ile NASH teşhisinin ve fibrozis evresinin saptanması büyük önem taşımaktadır.

RANDEVU

Karaciğer yağlanması polikliniği var mı?

Karaciğer yağlanmam var, nereye başvurabilirim diye düşünüyorsanız Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi Türkiye’de ‘Yağlı Karaciğer Hastalığı Poliklinikleri’ bulunan ilk ve tek hastane olma özelliğini taşımaktadır. Bu hastanede her Cuma öğleden sonraları 4 adet Gastroenteroloji Polikliniği Prof. Dr. Yusuf Yılmaz sorumluluğunda bu hastalığa özgü hizmet vermektedir. Gastroenteroloji Enstitüsünde de muayene randevusu alınabilmektedir. Ayrıca Gastroenteroloji Enstitüsünde bulunan Fibroscan cihazı ile karaciğerinizde hasar olup olmadığı, yağlanmanın tam miktarı ölçülebilir. Böylece yağlanmanızın basit yağlanma(%80) tipi mi yoksa ilerleyici tip olan NASH(%20) mi olduğunu tüm değerlendirmeler sonucunda anlayabiliriz.